Rozhodol som sa podelit o seminarnu pracu, ktoru som robil do skoly. Nie nahodou som si vymyslel temu o ockovani. Tento clanok sa venuje len ucinnosti ockovacich programov, nie zlozeniu vakcin ci vedlajsim ucinkom vakcinacie. Tymto kapitolam sa budem mozno venovat v buducnosti. Praca je dost faktograficka, co je ale umysel autora.

Dakujem id blurec a id yshish za velmi pocetne pripomienky, dalej id Thunder Perfect Mind, id slobo, id mor-nar za kriticke poznamky.

Úvod

Načrtnutie problematiky

V posledných rokoch sa v Českej a Slovenskej republike zväčšuje komunita ľudí, ktorí považujú povinné očkovanie za neprijateľné. Vychádza mnoho kníh, po ktorých prečítaní môže rodič, ktorý v tejto medicínskej problematike nie je zbehlý, nadobudnúť presvedčenie, že očkovanie prináša viac negatív ako pozitív [1–5].
Vzhľadom na existenciu farmaceutickej lobby a nedôveru v štátne inštitúcie, nie je núdza o konšpiračné teórie [6,7]. Neschopnosť zaujať kritický postoj k informáciám odborného charakteru má za následok šírenie nepravdivých poplašných správ. Rodič sa môže rozhodnúť nezaočkovať svoje dieťa napriek nepríjemnostiam, ktoré z tohto rozhodnutia vyplývajú (t.j. podozrievanie úradov z nedbalej starostlivosti o dieťa, neprijatie do materskej školy, a iné).
Nespokojní rodičia sa združujú do spolkov, organizujú vlastné besedy a stretnutia, zakladajú internetové stránky [8–12]. Rodič hľadajúci informácie o očkovaní sa cez internet veľmi ľahko dostane k informáciám nepravdivého charakteru. Tieto stránky podávajú informácie spôsobom, ktorý veľmi ľahko presvedčí rodičov neschopnych posúdiť vierohodnosť informácií o tom, že očkovanie je „zbytočné“ a „nebezpečné" [13–17].
Lekári mnohokrát na rodičmi vznesené otázky nevedia reagovať a rozptýliť ich obavy [18]. Je nutné sa poučiť zo skúseností iných krajín, v ktorých v minulosti došlo k epidémiám kvôli zníženej preočkovanosti. Vzhľadom na fakt, že pravidelné očkovanie je povinné, malo by byť v záujme štátnych inštitúcií poskytovať rodičom zrozumiteľné informácie [19]. Inšpiráciou môžu byť stránky amerických a austrálskych úradov [20,21]. V našich kníhkupectvách existuje literatúra, ktorá sa snaží vyvracať často sa vyskytujúce predsudky [22,23]. Téme kampaní proti očkovaniu a ich dôsledkom sa venujú aj českí autori [24,25].
Existuje riziko, že aj napriek úpornej snahe odborníkov vyvrátiť mylné presvedčenia, budú otázky antivakcinačných aktivistov len pribúdať [26].


Cieľ práce

Cieľom tejto práce nie je skompletizovať všetky námietky, ktoré majú odporcovia očkovania. Je ním zameranie sa na časté mylné presvedčenia verejnosti a argumentácia podložením výsledkov vedeckých štúdií uverejnených v recenzovaných časopisoch a štatistických údajov z orgánov štátnej správy.
Táto práca je určená hlavne pre praktických lekárov a študentov lekárskych fakúlt. Tento materiál môže byť vďaka rozsiahlej bibliografii podkladom k ďalšiemu štúdiu. Schopnosť lekárov cielene odpovedať na otázky rodičov zvyšuje dôveru v zdravotnícky systém, zlepšuje spoluprácu lekár-rodič-dieťa [27].
Pre správne pochopenie prednesených faktov sú nutné základné znalosti z oblasti imunológie, infekčného lekárstva, epidemiológie a iných odborov medicíny.

Účinnosť vakcinačných programov

Vďaka tomu, že vakcinácia je nástrojom primárnej prevencie, umožňuje výrazne znížiť riziko ochorení a riziko následných komplikácií vyplývajúcich s ochorenia (aj s následkom smrti). Je jedným z mála zdravotníckych opatrení, ktoré výrazne šetrí verejné prostriedky [28–30]. Pri jednotnom postupe krajín umožňuje eradikáciu patogéna (v prípade, že jeho prirodzeným hostiteľom je len človek).
Jednou z najčastejších pochybností je spochybňovanie priameho vplyvu očkovania na znížený výskyt infekčných ochorení, proti ktorým sa očkuje. Odporcovia vakcinácie svoje tvrdenia podkladajú grafmi, ktoré vyvolávajú dojem, že očkovanie nie je účinné [31]. Tvrdia, že očkovanie nie je potrebné vďaka vyššej socioekonomickej úrovni (vyššie hygienické štandardy, kvalitnejšia zdravotná starostlivosť, zdravý životný štýl, dojčenie a pod.).
Tieto faktory vplyv na výskyt infekčných chorôb majú, ale nijak nevyvracajú fakt, že vakcinačné programy majú výrazný priamy efekt. Dokazujú to nasledujúce údaje o zníženej morbidite a mortalite preventabilných infekčných chorôb po zavedení očkovacích programov, ďalej je to znížená frekvencia komplikácií u zaočkovaných (v prípade že ochoreli). Argumentom pre zachovanie plošnej vakcinácie proti chorobám, ktoré sa u nás už roky nevyskytujú (vďaka plošnému očkovaniu), sú skúsenosti krajín, kde došlo k dočasnému zníženiu dôvery v očkovací program [32].
Rodičia, ktorí svoje dieťa nedajú zaočkovať, by si mali byť vedomí faktu, že pri istom poklese preočkovanosti dochádza k eliminácii efektu kolektívnej imunity ("herd imunity"). To znamená, že dôjde k cirkulácii pôvodcu nákazy a k ohrozeniu detí, u ktorých je očkovanie kontraindikované, prípadne detí, u ktorých došlo k zlyhaniu vakcíny ("vaccine failure").
Prahová hodnota, kedy sa kolektívna imunita uplatní, je rozdielna pre rôzne patogény. Základná reprodukčná konštanta ("basic reproduction number", R0) vyjadruje počeť osôb vo vnímavej populácii, ktorý je schopná infikovaná osoba nakaziť. Čím vyššie je toto číslo, tým vyššia musí byť preočkovanosť populácie pre dosiahnutie kolektívnej imunity. Napríklad pre čierny kašeľ je nutná preočkovanosť min. 92%, pre chrípku 75% [33–37]

V nasledujúcom prehľade prednesiem epidemiologické dáta, ktoré sa týkajú chorôb, proti ktorým sa očkuje pravidelne (povinne), a niektorých chorôb, proti ktorým je očkovanie odporúčané.


Účinnosť vakcíny

Žiadne očkovanie nie je 100% účinné. Môže dôjsť k tzv. zlyhaniu očkovania („vaccine failure“), preto je nutné si zadefinovať pojem účinnosť vakcíny [38]. Účinnosť vakcíny (vaccine efficacy/effectiveness, VE) proti určitej infekčnej chorobe sa definuje ako percentuálne zníženie rizika vzniku choroby u vakcinovaných ľudí oproti riziku vzniku choroby u nevakcinovaných [39].

VE = [ (Iu – Iv)/Iu ] x 100 (%)

Iu - incidencia u nezaočkovaných
Iv - incidencia u zaočkovaných

Príklad:
V populácii 1 000 osôb sa 900 osôb zaočkovalo proti infekčnej chorobe, 100 osôb nie.
20 osôb zo zaočkovaných ochorelo, 20 osôb z nezaočkovaných ochorelo tiež.

Výpočet VE:
VE = [(20/100 – 20/900)/ (20/100)] x 100 [%]
VE = [(0,2 – 0,0222222) / 0,2] x 100 [%]
VE = 0,889 x 100% = 88,9%
Vakcína má účinnosť 89%, t.j. znížila výskyt ochorenia v populácii zaočkovaných o 89%.

V prípade, že by vakcína mala 100% účinnosť, ochorelo by v zaočkovanej populácii 0 ľudí.
V prípade, že by vakcína mala 0% účinnosť, ochorelo by v zaočkovanej populácii 180 ľudí.

relatívne riziko – určuje mieru asociácie medzi rizikovým faktorom (nezaočkovaním a chorobou)
RR = Iu/Iv = 0,2 / 0,02222 = 9

Oproti očkovaným mali neočkovaní 9x vyššiu pravdepodobnosť, že ochorejú.

Iný príklad, tentoraz z praxe, porovnáva niekoľkonásobné zvýšené riziko získania choroby (osýpky, čierny kašeľ) neočkovaných proti očkovaným, ktoré popisuje retrospektívna štúdia, ktorá zozbierala údaje z 12 rokov [40].

Rozdiel medzi "vaccine efficacy" a "vaccine effectiveness" je v tom, že "vaccine efficacy" je stanovená v randomizovaných, zvyčajne dvojito zaslepených, štúdiách (vakcína vs. placebo), čo elimininuje systematické skreslenia (bias). Takéto skreslenie môže napríklad vzniknúť keď participant a výskumník vedia, či bola aplikovaná vakcína alebo neúčinná látka a svojím konaním môžu ovplyvniť výsledok. Tieto štúdie spravidla prebiehajú pred registráciou vakcíny (fáza III klinických štúdií) [41]. "Vaccine effectiveness" je stanovená po registrácii a podlieha systematickým skresleniam (bias) [42].

Záškrt
Ochorenie spôsobuje Corynebacterium diptheriae. Začína zvýšenou teplotou, bolesťami v krku. Rozvíja sa difterická angína, s tvorbou pablán na tonzilách, ktoré sahajú až na podnebie a uvulu. Dochádza ku zdureniu krčných uzlín a edému okolného tkaniva. Pri progresii je prítomná horúčka, obrna mäkkého podnebia a poškodenie myokardu. Pri postihnutí laryngu dochádza k duseniu. Komplikáciami diftérie sú napríklad periferné parézy, poškodenie myokardu, udusenie [33,43].

USA
Rozšírenie očkovania difterickým toxoidom v USA došlo v tridsiatych rokoch. V ešte širšom meradle v štyridsiatych rokoch v kombinácii s vakcínou proti pertussi [44]. V roku 1921 bolo hlásených 206 tisíc prípadov s 15 520 úmrtiami. Pokles je znázornený na obr. 1. Od roku 2000 sa vyskytlo len 5 prípadov záškrtu.


Obr. 1 Výskyt diftérie v USA v rokoch 1940–2009
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html#toxoid


Československá republika (ďalej len ČSR)
V ČSR bolo v roku 1930 hlásených nad 23 tisíc prípadov s 2129 úmrtiami. Očkovanie detí bolo zahájené v roku 1947 s následným prudkým poklesom incidencie. V Českej republike (ďalej iba ČR) nebol posledných desať rokov hlásený ani jeden prípad [45].

Epidémia v štátoch bývalého Sovietskeho zväzu
Celoplošná vakcinácia v Sovietskom zväze prebiehala až od roku 1958. Preočkovanosť detí v osemdesiatych rokov klesla pod 70% (aj kvôli nedôvere vo vakcinačný program). Tesne po rozpade sovietskeho bloku nastala veľká epidémia s viac ako 140 tisíc prípadmi a 4 000 úmrtiami (od roku 1990) s vyššou incidenciou a rizikom komplikácií u nezaočkovaných. Ruská federácia vyvinula úsilie, začala očkovať deti aj dospelých a zvýšila preočkovanosť u detí z 68% (rok 1991) na 93% (koniec roka 1995), u dospelých na 75%. V roku 1996 klesla incidencia viac ako o 60% [46,47].

Tetanus traumaticus
Ochorenie spôsobuje toxín baktérie Clostridium tetani. Dochádza ku kŕčovitému sťahu svalov. Komplikáciami sú pneumónia, fraktúry kostí, ruptúry svalov, srdečné zlyhanie a iné.
Častou otázkou rodičov je nutnosť očkovania kojenca tetanickým anatoxínom, aj v prípade že sa doma nemá ako nakaziť. Dieťa po 14. mesiaci často už vie chodiť a je možné, že v exteriéri dôjde k poraneniu (hoc malému), pri ktorom môže dôjsť k infekcii. V tomto veku pri absolvovaní rutinného očkovania už má dostatočnú hladinu protilátok.
Čím viac dávok tetanického anatoxínu jedinec počas života dostal, tým má lepšiu prognózu v prípade infekcie [48].

USA
K rozšíreniu rutinného očkovania proti tetanu došlo v štyridsiatych rokoch. Pred zavedením očkovania bolo hlásených ročne nad 500 prípadov. Po roku 2000 je incidencia približne 29 prípadov za rok [49]. Pokles je znázornený na obr. 2.


Obr. 2 Incidencia a mortalita tetanu v USA v rokoch 1900–2010
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html

V rokoch 1992–2000 bolo nahlásených spolu 15 prípadov tetanu u detí pod 15 rokov. Nezaočkovaní tvorili 80% (12 detí) [50]. Šesť detí patrilo k náboženskej skupine Amišov.

Československá socialistická republika (ďalej len ČSSR)
V zavedeniu rutinného očkovania celej populácie došlo v sedemdesiatych rokoch [33]. V súčasnej dobe sa tetanus na území ČR vôbec nevyskytuje [51].

Pertusse
Pôvodcom dávivého kašľa je baktéria Bordetella pertussis. Jedná sa o vysoko nákazlivé ochorenie postihujúce výlučne človeka, ohrozuje najmä kojencov. Infekcia je často (až 20%) zachytená u adolescentov a dospelých s pretrahovaným kašľom [52]. Hladina materských protilátok prenesených počas tehotenstva sa rapídne znižuje po 2 mesiacoch po pôrode [53]. Animálne modely poukazujú na dôležitosť prenosu protilátok skrz materské mlieko [54,55].
Vážnymi komplikáciami sú pneumónie, otitídy, kŕče, encefalopatia, apnoe, rozvoj pľúcnej hypertenzie a iné. Ochorenie s komplikáciami a následkom smrti sa vyskytuje aj v krajinách s vysokou úrovňou zdravotnej starostlivosti [56].
K vytvoreniu dlhodobej imunity nedochádza po očkovaní, ale ani po ochorení. Imunita získaná prekonaním ochorenia trvá 7–20 rokov, v prípade očkovania 4–12 rokov [57,58].

USA
K zavedeniu očkovania došlo v štyridsiatych rokoch [59]. Pred zavedením očkovania bola frekvencia výskytu ochorenia 150 prípadov na 100 000 obyvateľov (175 tisíc ochorení za rok). V roku 1960 bolo hlásených 15 tisíc ochorení, t.j. 8 prípadov na 100 000 obyvateľov. Krivka nahlásených prípadov je znázornená na obr. 3.


Obr. 3 Vývoj incidencie pertusse v USA v rokoch 1922–2010
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0966842X12000443


ČSR
Po zavedení očkovania v roku 1958 došlo k prudkému poklesu incidencie (od desiatok tisícov k niekoľkým desiatkom v 70-tych rokoch) [51].

Švédsko
Vakcína bola uvedená na trh v roku 1953. V dôsledku obáv z negatívnych účinkov vakcinácie došlo vo Švédsku v roku 1979 k poklesu preočkovanosti detí z 90% (1974) na 83% (1978). Pretože vakcína bola v roku 1979 stiahnutá, len malé percento (12%) narodených v tomto roku bolo plne zaočkovaných. Následne sa od roku 1980 počet nových prípadov začal zvyšovať. V roku 1981 bol výskyt (u detí do 6 rokov) 700 prípadov na 100 000 obyvateľov, v roku 1985 to bolo až 3 200 prípadov na 100 000. U desiatok detí sa vyskytli neurologické komplikácie, stovky ich dostali pneumóniu. Boli zaznamenané 3 úmrtia (roky 1981-1983) [60].
K výraznému poklesu výskytu došlo po roku 1996 zavedením acelulárnej vakcíny (preočkovanosť detí vo veku 2 rokov sa od toho roku pravidelne pohybuje nad 98%) [57,61].

Japonsko
V 70-tych rokoch bolo ročne hlásených 0,5 prípadov / 100 000 obyvateľov.
Po prerušení rutinného očkovania v roku 1975, kvôli hláseným neurologickým poruchám (aj s následkom smrti) a obavám verejnosti z nežiadúcich účinkov, klesla v roku 1976 preočkovanosť z 80% (1974) na 10%. Vrchol epidémie nastal v roku 1979, keď sa incidencia dostala na úroveň 11 prípadov na 100 000 obyv. (41 úmrtí).
Nová acelulárna vakcína bola uvedená v roku 1981, počet nových prípadov postupne klesal na úroveň pred epidémiou [62–66].

Veľká Británia
K rozšíreniu vakcinácie došlo po roku 1957 s následným poklesom incidencie. V dôsledku obáv verejnosti voči nežiadúcim účinkom očkovania došlo k zníženiu preočkovanosti zo 77% (rok 1974) na 30% (rok 1978). Došlo k epidémii s vrcholmi v rokoch 1979 a 1982 s desiatkami tisíc prípadov [67–69]. Pokles preočkovanosti koreluje so zvýšeným počtom prípadov, ako vidno na obr. 4.


Obr. 4 Počet hlásení čierneho kašľa a preočkovanosť detí do 2 rokov vo Veľkej Británii a Walese v rokoch 1940–2009
http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/1/11-0784-f1.htm

V iných krajinách, v ktorých došlo k zníženiu preočkovania v dôsledku antivakcinačných kampaní, bola hlásená zvýšená incidencia pertusse [32].

Návrat pertusse?
Vo vyspelých západných krajinách dochádza od deväťdesiatych rokov k zvýšenému počtu hlásených prípadov pertusse, a to aj medzi zaočkovanými. Vývoj incidencie v USA znázorňuje obr. 5 a obr. 6.
V USA bolo v roku 2010 hlásených nad 27 000 prípadov s prevahou detí do 1 roka.


Obr. 5 Incidencia pertusse v USA v rokoch 1922-2012
http://www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html


Obr. 6 Incidencia pertusse podľa vekových skupín v USA v rokoch 1990-2012
http://www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html


V Anglicku a Walese došlo v roku 2012, v porovnaní s rokom 2008, k 15-násobnému zvýšeniu incidencie u ľudí nad 15 rokov [70].

V ČR dochádza k zvýšeniu počtu prípadov hlavne medzi mladými ľuďmi vo veku 12–15 rokov [71,72], čo znázorňuje obr. 7.


Obr. 7 Vývoj hlásených prípadov pertuse v ČR v rokoch 2003–2012
zdroj údajov: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2003-2012-absolutne


Príčina zvýšeného výskytu čierneho kašľa nie je úplne jasná. Uvažuje sa nad evolúciou patogéna, zmenami cirkulácie B. pertussis v populáciách, neúčinnosti používanej vakcíny, ale aj nad zlepšením záchytu [52,73–76].
Vzhľadom na to, že pertusse je najnebezpečnejšia pre kojencov, odporúča sa zamedziť možnosti prenosu agens tzv. „cocoon“ stratégiou, ktorá spočíva v preočkovaní najbližších príbuzných kojenca. Vhodné je aj preočkovanie zdravotníkov a budúcich potenciálnych rodičov [77]. Diskutuje sa o vývoji novej, účinnejšej vakcíny [78–80].

Poliomyelitis anterior acuta
Pôvodcom ochorenia je Poliovirus, je schopný napádať neuróny. Prirodzene napáda jedine človeka. Klinický priebeh ochorenia je zvyčajne inaparentný, abortívny, ale môže sa rozvinúť do paralytickej formy s chabými parézami, následkom može byť smrť. Komplikáciami je postihnutie gastrointestinálneho traktu, respiračného traktu, myokarditída a iné [43].
Ako prevencia sa celosvetovo používajú dve vakcíny - inaktivovaná, alebo živá oslabená. Svetová zdravotnícka organizácia (ďalej iba WHO) odporúča krajinám, u ktorých sa poliomyelitída nevyskytuje, používať inaktivovanú vakcínu [81]. Riziká vyplývajúce z aplikácie živej vakcíny spočívajú v možnosti rozvoja postvakcinačnej paralýzy (1:750 000, hlavne u ľudí s poruchou imunity [82]) a vznik mutantov vznikajúcich z vakcinačných kmeňov ("vaccine-derived polioviruses") [83–85]. Výskyt postvakcinačnej paralýzy v USA je znázornený na obr. 9.
Vysoká preočkovanosť populácie je dôležitá aj v krajinách, kde sa ochorenie nevyskytuje. Umožňuje zamedziť cirkulácii divokých (nevakcinačných) kmeňov a kmeňov vznikajúcich mutáciou kmeňov vakcinačných. Tým sa priblizujeme k dosiahnutiu úspešnej celosvetovej eradikácie (eliminácia divokých foriem vírusu) a možnosti neočkovať [86–90].

USA
Pred zavedením inaktivovanej vakcíny v roku 1955 sa výskyt paralytickej formy pohyboval v rozmedzí 13–20 000 prípadov za rok. V roku 1965 bolo nahlásených 65 prípadov. Pokles hlásených prípadov po zavedení je znázornený na obr. 8.


Obr. 8 Počet prípadov hlásenej poliomyelitídy v USA v rokoch 1950–2009
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/polio.html#secular



Obr. 9 Výskyt postvakcinačnej paralýzy - vaccine-associated paralytic polio (VAPP)
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/polio.html#secular


ČSR
Počas epidémií sa incidencia pohybovala v rozmedzí 10–20 na 100 000 obyvateľov [45]. Očkovanie bolo zahájené v roku 1957 inaktivovanou vakcínou, v roku 1960 bola zavedená živá oslabená vakcína. Na území ČR sa ochorenie nevyskytuje od roku 1962. V roku 2007 sa ČR na základe odporúčania WHO vrátilo k inaktivovanej vakcíne.

Vírusová hepatitída B
Spôsobuje ho vírus hepatitídy B, ktorý prirodzene napáda iba človeka. Celosvetovo je infikovaných 350–400 miliónov ľudí (hlavne v Ázii, Afrike, Južnej Amerike). Prenáša sa krvou, telesnými tekutinami.
Akútna hepatitída prebieha zvyčajne benígne. Podľa veku hrozí riziko prechodu do chronickej hepatitídy (dĺžka infekcie nad 6 mesiacov), ktoré je u dospelých 1–5%, u detí 30–40%, u novorodencov 90%. Komplikáciami infekcie je fulminantná hepatitída, chronická hepatitída, rozvoj cirhózy, hepatocelulárny karcinóm [43].

USA
Odhaduje sa, že nositeľom HBsAg je 1,25 milóna ľudí, s vyššou frekvenciou u niektorých etník. Predpokladá sa, že kvôli rastu ázijskej populácie bude počet nositeľov v budúcnosti rásť [91].
Prvá vakcína prišla na trh v roku 1981. Bola pripravená z plazmy pacientov s chronickou hepatitídou B. Zprvu bolo očkovanie zamerané len na rizikové skupiny, ale 25% infikovaných neuvádzalo žiaden rizikový faktor. Preto bol preventívny vakcinačný program rozšírený [92]. Vakcína nebola verejnosťou prijatá, bola stiahnutá v roku 1992. Od roku 1986 ju postupne nahradzovala rekombinantná vakcína [93].
Pred zavedením očkovania perinatálna infekcia zodpovedala za 24% chronických hepatitíd. K rozvoju chronickej hepatitídy dochádzalo aj u detí HBsAg-negatívnych matiek [94]. Medzi rokmi 1990–2004 počet prípadov akútnej hepatitídy klesol o 75%, s najväčším poklesom u detí a adolescentov. Vývoj celkovo hlásenej incidencie znázorňuje obr. 10, hlásenú incidenciu u detí vo veku 1–9 rokov znázorňuje obr. 11.


Obr. 10 Incidencia akútnej hepatitídy B v USA v rokoch 1978–2009
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html#trends



Obr. 11 Počet hlásených prípadov akútnej hepatitídy u detí vo veku 1–9 rokov v USA (1986–2000)
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5125a3.htm


V roku 2007 bolo hlásených 43 000 nových prípadov. Predpokladá sa však, že číslo je v skutočnosti vyššie, lebo že ochorenie može prebiehať s málo výraznou symptomatikou [95]. Ročne v USA na ochorenia spojené s chronickou hepatitídou zomrie 3 000 ľudí [96].

Taiwan
Na Taiwane začali s očkovaním proti virovej hepatitíde B v roku 1984, a to očkovaním HBsAg-pozitívnych matiek. Postupne sa program rozširoval na všetkých novorodencov (1986), mladšie ročníky (1989) a dospelých (1990). HBsAg séroprevalencia u detí do 15 rokov sa za obdobie 20 rokov znížila z 10% na 0,6%. Súčasne sa znížila incidencia hepatocelulárneho karcinómu [97,98].

ČR
Podľa sérologických prehľadov z roku 2001 bol HBsAg (dokazuje prítomnosť vírusu v organizmu) preukázaný u 0,56 % občanov ČR [43].
K zahájeniu očkovania rizikových skupín došlo v roku 1982 (vrátane zdravotníkov). V roku 1992 WHO odporučila, aby krajiny s nízkou prevalenciou do roku 1997 zaradili do očkovacieho kalendára vakcináciu detí do 1 roku a dospievajúcich. Na základe sérologických prehľadov bolo zistené, že sa postupne zvyšuje incidencia u 15–19 ročných. Bolo rozhodnuté o zaradení očkovania 12 ročných detí do očkovacieho kalendára. Na základe výsledkov sérologických prehľadov a faktu, že infekcie malých detí vedú k chronicite, sa rozhodlo, že od roka 2001 budú rutinne očkované aj deti do 1 roka [99]. Počet hlásených všetkých akútných hepatitíd postupne klesá [45].

Ochorenia spôsobené Haemophilus influenzae typu b
Hib je najčastejším vyvolávateľom systémových, život ohrozujúcich, ochorení v skupine hemofilov (smrtnosť invazívneho hemofilového ochorenia je 1%). Najväčšia vnímavosť voči hemofilovému ochoreniu je v detskom veku do 4 rokov [100].
Medzi klinické formy ochorenia radíme epiglotitídu, pneumóniu, meningitídu, sepsu, artritídu, osteomyelitídu a iné. 2–4% nezaočkovanej populácie je nosičom mikróba v dýchacích cestách [43].

USA
Prvá polysacharidová vakcína proti Hib bola vyvinutá v roku 1985, ale keďže vykazovala nízku účinnosť, bola stiahnutá a od roku 1987 nahradená konjugovanou. Od toho času k dnešku počet ochorení spôsobených Hib klesol o 99%, znázorňuje to obr. 12.


Obr. 12 Incidencia ochorení spôsobených Hib v USA v rokoch 1990–2009
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hib.html#trends


ČR
K očkovaniu proti Hib sa pristúpilo v roku 2001. V roku 1999 bolo hlásených 101 ochorení (meningitída, sepsa, epiglotidída, pneumónia, artritída) spôsobených Hib. V roku 2011 ich bolo hlásených 0 [101]. Pokles znázorňuje obr. 13.


Obr. 13 Invazívne ochorenia spôsobené Hib v ČR
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/ockovani-proti-hemofilovym-nakazam-462086

Veľký pokles výskytu ochorení spôsobených Hib po plošnej vakcinácii detí zaznamenali aj ďalšie štáty [102,103].

Morbilli
Osýpky patria medzi jedny z najnákazlivejších ochorení [43]. Spôsobuje ich Morbillivirus. Vírus spôsobuje dočasnú, hlbokú imunosupresiu (v slabšej intenzite môže nastať aj pri použití vakcíny), nasadajúca sekundárna infekcia je častým dôvodom úmrtia [104–107]. Medzi vážne komplikácie patrí rozvoj pneumónie, otitídy, laryngitídy, encefalitídy, subakútnej sklerozujúcej encefalitídy a iné.

USA
Pred zavedením vakcinácie prebiehali epidémie v 3-ročných cykloch, s incidenciou 500 000 prípadov za rok (u 500 ľudí s následkom smrti). K zavedeniu účinnej očkovacej látky došlo v roku 1965. V roku 1978 bolo nahlásených nad 26 tisíc prípadov.
K veľkým epidémiám na americkom kontinente došlo v rokoch 1989–1991, v USA bolo za 3 roky nahlásených viac ako 55 tisíc prípadov. Bolo zaznamenaných 123 úmrtí detí, 90% z nich nebolo zaočkovaných. Pokles po zavedení vakcíny je znázornený na obr. 14.
V roku 2008 bolo nahlásených 140 prípadov, 89% tvorili prípady importovanej nákazy (eventuálne súvisiace s touto nákazou). Nezaočkovaní a jedinci s neznámym vakcinačným statusom tvorili 91% prípadov [108]. V roku 2005 došlo k importovaniu nákazy z Rumunska. Potvrdených bolo 34 prípadov, 94% tvorili nezaočkovaní. Diagnostika, liečba a protiepidemické opatrenia boli v tomto prípade vyčíslené na sumu 160 tisíc dolárov [109].


Obr. 14 Počet prípadov osýpok v USA v rokoch 1944–2007
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Measles_US_1944-2007_inset.png
zdroj údajov: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5653a1.htm
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00035381.htm


ČSSR
Pred zavedením očkovania ochorelo ročne desaťtisíce ľudí (úmrtnosť 1–2:1 000). K zahájeniu očkovania detí došlo v roku 1969. Po roku 1982 došlo k eliminácii osýpok na území ČR, s výnimkou importovaných nákaz [33,45].

Anglicko a Wales
Pred zavedením rutinného očkovania v Anglicku a Walese v roku 1968 sa incidencia pohybovala v niekoľkých státisícoch s niekoľkými desiatkami úmrtí. Po roku 1968 počet prípadov klesal (s občasnými vzplanutiami kvôli nedostatočnej preočkovanosti), súčasne klesal aj počet úmrtí [110,111]. Incidencia osýpok pred a po zavedení vakcíny je znázornená na obr. 15.


Obr. 15 Počet prípadov osýpok v Anglicku a Walese v rokoch 1940–2007
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Measles_incidence_England%26Wales_1940-2007.png
zdroj údajov: http://www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733835814



Dôležitosť vysokej preočkovanosti (zamedzenie ďalšieho šírenia) v prípade osýpok ilustrujú ďalšie prípady oblastných epidémií:
K jednej z nich došlo v polovici roka 2000 v severnej časti Dublinu. Preočkovanosť v oblasti vzniku epidémie bola pod 70%. Hospitalizovaných detí do spádovej nemocnice bolo 111, zomreli 3 nezaočkované deti [112,113].
V roku 2006 došlo k rozšíreniu osýpok v spolkovej krajine Severné Porýnie-Vestfálsko. Hlásených postihnutých z tejto oblasti bolo 1749, vrátane 2 úmrtí. Zo 464 postihnutých 80% uvádzalo, že nebolo zaočkovaných [114–116].
V Poľsku dochádza v posledných rokoch k lokálnym epidémiám v komunitách s nízkou preočkovanosťou [117]. Podobne je tomu v Taliansku [118].

Príušnice
Príušnice spôsobuje vírus zo skupiny paramyxovírov. Komplikáciami ochorenia je postihnutie CNS (meningitída, meningoencefalitída), orchitída, epididymitída, ooforitída, postihnutie sluchového nervu, pankreasu a iné [43].
Vírus sa často šíri v kolektívoch (resp. lokálnych komunitách), kde dochádza k užšiemu kontaktu [119]. Vysoká preočkovanosť umožňuje prerušiť prenos infekcie a ďalšie šírenie.

USA
V roku 1964 sa vyskytlo nad 200 tisíc prípadov. Vakcína, ktorá zaručovala dlhodobú imunitu, bola zavedená v roku 1967. V roku 1984 bolo hlásených 3 000 ochorení. Pokles po zavedení rutinného očkovania je znázornený na obr. 16 a 17. V roku 2004 ich bolo len 258 [120].


Obr. 16, 17 Incidencia mumpsu v USA v rokoch 1968–2009
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/mumps.html#secular


V roku 2006 došlo k epidémii s viac ako 6 000 nakazenými, hlavne medzi univerzitnými študentmi, v roku 2009 bola obmedzená na židovskú komunitu, keď postihla viac ako 3000 ľudí [121]. Epidémia roku 2006 postihovala hlavne mladých vo veku 18–24 rokov (29%). Dôvodov vzniku epidémie sa predpokladá viacero, hlavne časté kontakty medzi postihnutými ale aj zlyhanie vakcíny [122–125].

Holandsko
Podobné charakteritiky malo rozšírenie príušnic v Holandsku. Samostatný rizikový faktor bola návšteva univerzitnej párty [126].

Rakúsko
V roku 2006 došlo k epidémii po veľkonočnom festivale. Väčšinu postihnutých tvorili ľudia mladší ako 36 rokov (91%). U tých, ktorých vakcinačný status bol známy (169 ľudí), 49% nebolo zaočkovaných vôbec, 18% ľudí malo po 2 dávkach vakcíny [127].

Anglicko a Wales
V roku 2004 doslo k štvornásobnému medziročnému zvýšeniu incidencie, väčšinu tvorili nezaočkovaní jedinci. Riziko hospitalizácie a komplikácií sa (v rokoch 2002–2006) znižovalo s počtom dávok vakcíny [128]. Účinnosť dvoch dávok vakcín sa v tomto prípade odhaduje na 95% [129,130].

ČSSR
Zavedenie očkovania v roku 1987 umožnilo prudko znížiť výskyt ochorenia, ktoré pred jeho zavedením postihovalo desaťtisíce detí [33,45].
Od roku 2005 dochádza k častejším lokálnym epidémiám vo východnej časti republiky [131]. Relatívna incidencia sa v rokoch 2003–2010 pohybuje v hodnotách 2,4–50,4 na 100 000 obyvateľov [132]. Počet hlásených príušnic ilustruje obr. 18.


Obr. 18 Počet hlásených príušníc v ČR v rokoch 2003–2012
zdroj údajov: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2003-2012-absolutne


Poľsko
Do roku 2003 očkovanie proti príušniciam nebolo povinné. Epidémie prebiehali v 4 ročných intervaloch. Ročná incidencia sa v rokoch 1990–2003 pohybovala v rozsahu 45–570 prípadov na 100 000 obyvateľov. V roku 2010 klesla na 7 / 100 000 obyvateľov [133,134].

Rubeola
Pôvodcom rubeoly je vírus rodu Rubivirus. Komplikácie u horizontálneho prenosu sú vzácne [43], pri vertikálnom prenose sú časté spontánne potraty a plod je ohrozený vývojom malformácií ("rubeolózny syndróm", RS), riziko je v desiatkach percent.

USA
K licencovaniu vakcíny došlo v roku 1969, pokles výskytu RS koreluje s poklesom celkovej incidencie [135,136]. Pokles výskytu rubeoly a RS znázorňuje obr. 19. V posledných dvoch desaťročiach sú hlásené prípady hlavne u nezaočkovaných jedincov.


Obr. 19 Počet hlásených prípadov rubeoly a rubeolózneho syndrómu v USA v rokoch 1966–1993
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00031338.htm


Mexiko
K zavedeniu vakcíny došlo v roku 1998. Epidémie prebiehali v 3–5 ročných cykloch. Následné epidémie sa vyskytli s nižším počtom postihnutých [137].

Veľká Británia
K zavedeniu očkovania dievčat došlo v roku 1970, ale keďže vírus v populácii perzistoval, stále dochádzalo k výskytu RS. Po vakcinácii všetkých detí nastal stály pokles RS [138].

ČSSR
Epidémie rubeoly prebiehali v ČSSR v 5–7 ročných intervaloch [45]. Pred zavedením plošnej vakcinácie sa relatívna incidencia rubeoly pohybovala v stovkách až tisícoch prípadov na 100 000 obyvateľov [33]. V roku 1982 sa začalo s očkovaním dievčat v 12 rokoch [22]. To neprinieslo želaný efekt a v roku 1986 boli očkované už všetky deti vo veku 2 rokov. Došlo k poklesu incidencie a odvtedy sa epidémie na území ČR nevyskytujú. Medzi rokmi 2003–2012 bolo hlásených spolu 138 prípadov [51].

Pneumokokové ochorenia
Streptococcus pneumoniae je pôvodcom zápalu stredného ucha, pneumónie (50% všetkých komunitných pneumónií), angíny, sinusitíd, meningitídy a sepsy [43,139,140].
Pneumokoky bežne kolonizujú nasofarynx, u detí sa dohaduje nosičstvo v 5–10%, u dospelých v 20–40% [33]. Dosiaľ je identifikovaných 93 sérotypov S. pneumoniae s rôznou patogenitou (invazivitou). Frekvencia určitých sérotypov sa v rôznych krajinách líši a môže sa meniť nezávisle na očkovaní.
Celosvetovo sa používajú 2 druhy vakcín, polysacharidová a konjugovaná. Každá pokrýva o niečo iné spektrum pneumokokových sérotypov, polysacharidová sa podáva u detí od veku 2 rokov, konjugovaná od veku 6 týždňov. Pri rozšírenom očkovaní proti pneumokokom dochádza k fenoménu replacementu, tzn. náhrady vakcinačných sérotypov sérotypmi pneumokoka, ktoré nie sú obsiahnuté vo vakcíne, prípadne inými druhmi baktérií [141,142]. Vo vývoji je proteínová vakcína [143]. Téma pneumokokovej epidemiológie je veľmi zložitá a presahuje rámec tohto textu.
Účinnosť vakcinácie je v súčasnej dobe jasne badať na výskyte invazívneho pneumokokového ochorenia (IPO), ktoré ohrozuje hlavne deti do 5 rokov.

USA
Incidencia IPO u detí mladších ako 5 rokov klesla medzi rokmi 1998 a 2008 z 99 prípadov na 100 000 obyvateľov na 21 prípadov [144,145].

SR
Po jednom roku plošného očkovania došlo k 5-násobnému poklesu v očkovanej populácii [146].

V prípade účinnosti vakcíny pri prevencii pneumónie sú publikované štúdie s rozporuplnými výsledkami [147–151].

Chrípka
Pôvodcom chrípky sú 2 typy chrípkového vírusu (A, B). Každý rok spôsobí ochorenie u státisícov obyvateľov ČR (pribl. 2 000 úmrtí) Podlieha mutáciám (antigénnym zmenám), preto očkovacia látka chráni len po jednu sezónu (vždy obsahuje tri najčastejšie cirkulujúce vírusy).
Typickými klinickými príznakmi ochorenia sú horúčka, bolesti svalov, kĺbov a hlavy, neproduktívny kašeľ. Závažný priebeh a komplikácie hrozia hlavne u ľudí starších ako 60 rokov a u ľudí s chronickým ochorením. Komplikáciami je pneumónia, exacerbácia CHOPN, myokarditída a iné [43,152].
Narozdiel od iných bežne dostupných vakcín jednoznačná evidencia prínosu chýba [153–157]. Problém štúdia efektivity vakcíny je problematická aj z toho dôvodu, že jednoznačné odlíšenie chrípky od iných respiračných infekcií je možné len na základe laboratórnych testov, čo sa v bežnej klinickej praxi samozrejme nedeje. Pre posúdenie účinnosti je taktiež dôležitá zhoda kolujúceho vírusu s vakcinačným [158].

Invazívne meningokokové ochorenie
Ochorenie spôsobuje Neisseria meningitis, ktorá napáda jedine človeka. Nosičstvo N. meningitis nachádzame o 1–15% populácie, nad 20% hrozí riziko epidémie (typy A, C epidémie nespôsobujú). Klinická forma meningokokového ochorenia prebieha najčastejšie ako zápal horných dýchacích ciest, tracheitída, bronchitída, pneumónia a niekedy môže dojsť k rozvoju invazívneho meningokokového ochorenia (IMO) (zahŕňa sepsu, meningitídu, sepsa s meningitídou) [43,159].
Je známych 13 sérotypov, 95% infekcií spôsobujú sérotypy A, B, C, Y a W-135 (vykazujú rôznu patogenitu). Zastúpenie vo svete sa rôzni, v ČR je najčastejší typ B a C [160]. Prevažujúce sérotypy na kontinentoch znázorňuje obr. 20.


Obr. 20 Prevažujúce sérotypy podľa regiónov
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0301008209001981


Najviac rizikové skupiny obyvateľstva sú deti do 4 rokov, adolescenti (15–19 rokov) a imunokompromitovaní. Epidémie vznikajú v miestach, kde dochádza k väčšiemu kontaktu (internáty, diskotéky), dôležitým faktorom je prítomnosť cigaretového dymu.

USA
Najčastejšími sérotypmi sú B, C a Y. Prvá polysacharidová vakcína bola uvedená na trh v roku 1974. Je neúčinná u detí do veku 2 rokov. Konjugovaná vakcína je k dispozícii od roku 2005 a podáva sa kojencom od 9 mesiacov. Incidencia ochorení spôsobenými typmi C a Y klesá a je na historických minimách. Znázorňuje to obr. 21.


Obr. 21 Incidencia IMO v USA v rokoch 1972–2009
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/mening.html#secular


V mnohých európskych krajinách po zavedení očkovania došlo k poklesu výskytu IMO spôsobených séroskupinou C. Dochádza k miernemu zvýšeniu výskytu ochorení séroskupiny Y [161].

Anglicko a Wales
Po zavedení očkovania proti typu C v roku 1999 došlo k celkovému poklesu incidencie (trend predchádzajúcich rokov bol stúpajúci), hlavne vďaka úbytku ochorení spôsobených týmto sérotypom [162–164].

Úspech zaznamenalo aj očkovanie proti typu B na Novom Zélande a v Brazílii [165,166].

ČR
V ČR postihne IMO desiatky ľudí, približne u 10% dôjde k úmrtiu. V roku 2011 prvýkrát nebolo zaznamenané ani jedno úmrtie na IMO spôsobené sérotypom C [167]. V ČR sa najčastejšie očkuje vakcínou proti sérotypom A+C+Y+W135 (od konca roku 2010). Začiatkom roka 2013 bola Európskou liekovou agentúrou schválená vakcína proti meningokom typu B.

Očkovanie proti infekcii high-risk HPV
Infekcia vysoko rizikovým onkogénnym typom ľudského papillomavírusu je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov vzniku karcinómu krčka maternice (incidencia v ČR 20 žien na 100 000 žien).
Typ 16 a 18 spôsobuje 70% karcinómov krčka maternice, je za desiatkami percent karcinómov anu, vagíny a vulvy [168]. Klasická onkologická cytológia má 55–90% senzitivitu (schopnosť zachytiť patologický stav). Vyššiu senzitivitu má cytológia v tekutom médiu, typizácia HPV (s cytológiou má senzitivitu nad 95%) [169].
Na trhu je 2- a 4-valentná vakcína. V klinických štúdiách II. a III. fáze (randomizované dvojité slepé) vykazovali vysokú účinnosť proti vakcinačným typom (nad 90%), naviac čiastočne chránia aj proti iným typom HPV [170–172].
Keďže priemerný vek záchytu karcinómu krčka je okolo 50-teho roku života, skutočná efektívnosť očkovacích programov na výskyt prekanceróz sa ukáže až za približne 10 rokov, v prípade karcinómu krčka bude jasná až o pár desaťročí [173–176]. V Austrálii po plošnom očkovaní žien pod 26 rokov výrazne klesla prevalencia výskytu high-risk infekcie HPV u 18–24 ročných žien (viac u vakcinovaných) [177,178].

Rotavírusové infekcie
Rotavírusová infekcia postihne 95% detí do 5 rokov veku [179]. Rotavírusy sa po infekcii niekoľko dní vylučujú stolicou, sú pomerne odolné voči vonkajšiemu prostrediu. Infekčná dávka je 10–100 vírusových častíc. Infekcia je asymptomatická u desiatok percent detí [180–182], inak sa manifestuje ako akútna gastroenteritída. Liečba je symptomatická.
Klasickými príznakmi je horúčka, bolesti brucha, hnačka, meteorismus, zvracanie, nechutenstvo. Komplikáciami je hlavne dehydratácia, febrilné kŕče, meningoencefalitída. Najťažší priebeh má prvá infekcia, ďalšie prebiehajú s lepšou prognózou [183]. Významnú úlohu v prevencii manifestácie RVGE má kojenie [184–186]. Nie sú rozdiely v incidencii v rozvojových a vyspelých krajinách. Výskyt infekcie má sezónny charakter. Sú častým pôvodcom nemocničných nákaz na detských oddeleniach.
Pre RVGE bolo v ČR roku 2009 hospitalizovaných nad 3 700 detí (pod 5 rokov), nad 29 000 bolo ošetrených ambulantne [187].

USA
Úmrtnosť a záťaž pre americký zdravotnícky systém znázorňuje obr. 22. Pred uvedením vakcíny v roku 2006, bolo ročne hospitalizovaných 55–70 000 detí.


Obr. 22 Odhadovaný ročný počet úmrtí, hospitalizácií, príjmov a gastroenteritíd
v USA v dôsledku rotavírovej infekcie
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt13-rotavirus.html#background


V polovici roka 2009 bola preočkovanosť detí do 5 mesiacov 72%. V porovnaní s rokom 2006 klesol v roku 2009 počet hospitalizácií 6–11 mesačných kojencov o 88%, u 12–23 mesačných o 75% [188,189]. Pokles potvrdených rotavírusových infekcií je znázornený na obr. 23.


Obr. 23 Počet pozitívnych testov na rotavírusovú infekciu (červená línia)
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt13-rotavirus.html#vaccination


Úspešné sú plošné vakcinačné programy v Belgicku [190–193] a Rakúsku [194,195]. Sľubné výsledky sú aj v iných krajinách [196–200].

Ďalšie sledovanie výskytu rotavírusových gastroenteritíd je nutné pre zhodnotenie účinnosti vakcíny z dlhodobého hľadiska (tzn. prípadná selekcia a cirkulácia sérotypov proti ktorým je vakcína menej účinná) [200,201].

Tuberkulóza
Pôvodcom je Mycobacterium tuberculosis komplex (hlavne M. tuberculosis, ďalej M. bovis, M. africanum, a iné). Väčšina postihnutých je z afrických a ázijských krajín. V Európe tvoria imigranti 30% podiel z ochorení TBC. Celosvetovo je druhou najčastejšou príčinou úmrtia z infekčných príčin (po HIV). Je najčastejšou infekciou ktorá postihuje ľudí s HIV pri poklese CD4+ lymfocytov pod 200 buniek / mm3 [33].
Neexistuje sérologický test, podľa ktorého by bolo možné hodnotiť ochorenie alebo účinnosť vakcinácie (nedochádza k tvorbe protilátok). Diagnóza je stanovená na základe anamnézy, rentgenologického, histologického, ale hlavne bakteriologického nálezu (mikroskopia a kultivácia). Problémom tuberkulínového testu je jeho interpretácia, novšie sa používa IGRA test [202]. Liečba spočíva v podávaní kombinácií antituberkulotík. Veľmi problematická je terapia multirezistentnej tuberkulózy („multi-drug-resistant tuberculosis“).
Za poklesom nových prípadov TBC je hlavne zavedenie očkovania, pasterizácia mlieka, farmakoterapia [33] a zlepšené socioekonomické podmienky. Celosvetový celkový počet chorých s tuberkulózou klesá od roku 2006 (incidencia sa znižuje od roku 2002) [203].
Česká republika patrí medzi krajiny s najnižším výskytom TBC. Incidencia v roku 2010 bola 6,8 / 100 000 obyv., t.j. 609 prípadov, z toho cudzincov bolo 112, na následky TBC zomrelo 28 ľudí [204]. Susedné krajiny a krajiny, odkiaľ pochádzajú imigranti, mali v roku 2010 nasledovné incidencie na 100 000 obyvateľov: Slovensko 8, Poľsko 23, Ukrajina 101, Rusko 106, Rumunsko 116, Vietnam 199, pre zaujímavosť USA 3,6 [203,205].
Pri primárnej tuberkulóze pľúc (prvý kontakt s M. tuberculosis komplex) sa vytvorený granulóm zhojí a skalcifikuje, nedochádza k vylučovaniu mykobaktérií.
K menej častej exogénnej reinfekcii (superinfekcii) dochádza pri veľkej expozícii M. tuberculosis od silne infekčnej osoby. K častejšej endogénnej reaktivácii primárnej TBC dochádza pri oslabení imunitného systému, zlých sociálnych podmienkach, alkoholizme. Pri progresii ochorenia dochádza k tvorbe granulómov, nekróz, príznakmi je kašeľ, dušnosť, kachektizácia. Pri generalizácii ochorenia (miliárna TBC) mykobaktériá prenikajú do obehového systému a napádajú rôzne tkanivá (napr. pečeň, slezina, meningy).
Imunitná odpoveď na vakcináciu je dominantne bunkového typu. Očkovanie nechráni spoľahlivo proti pľúcnej forme. Chráni hlavne pred najťažšími formami ochorenia, pri ktorých dochádza k lymfohematogénnemu rozsevu, čiže proti miliárnej TBC a tuberkulóznej meningitíde [206–215]. Predpokladá sa skrížená imunita proti ochoreniam spôsobených atypickými mykobaktériami [216].
Existuje viacero hypotéz, čo je príčinou rozdielnej účinnosti BCG vakcíny v rôznych krajinách sveta. Podľa WHO to môžu byť rozdiely v BCG vakcinačných kmeňoch, rozdiely v expozícii populácie voči enviromentálnym mykobaktériám, geneticky podmienená zvýšená vnímavosť voči mykobakteriálnej infekcii a iné dôvody [217].
Na konci roku 2010 bola v ČR zrušená plošná povinná vakcinácia. Očkovanie je povinné len u ľudí v riziku (určené vyhláškou) [218]. Dôvodom zrušenia bola hlavne nízka frekvencia TBC v ČR. K zrušeniu prispel aj výskyt lokoregionálnych komplikácií po očkovaní, čo posúvalo termín vakcinácie hexavakcínou. Generalizované BCG-ózy u imunodeficitných novorodencov boli síce vzácne ale mali vážny priebeh. Zrušenie plošného očkovania umožňuje posunúť očkovanie hexavakcínou do skoršieho veku [219–221].

Pravé kiahne
Toto ochorenie svojou vysokou nákazlivosťou a smrtnosťou bolo známe už stovky až tisícky rokov p.n.l. Pôvodcom je Variola virus. Ochorenie, a ním spôsobená smrť, sa v histórii nevyhýbalo ani európskym panovníkom a ázijským cisárom. Po prenesení vírusu na americký kontinent európskymi dobyvateľmi došlo k rozsiahlemu úbytku pôvodného obyvateľstva [33].
Na prenos nákazy stačí 10–100 vírusových častíc. Ochorenie sa prejavuje horúčkou, kašľom a typicky sa rozvíjajúcim exantémom. V prípade, že dôjde ku krvácaniu do kože a slizníc, hovoríme o hemoragickej forme, ktorá ma infaustnú prognózu. Komplikáciami sú sekundárna bakteriálna infekcia, keratitída, artritída, postihnutie respiračného, gastrointestinálneho a urogenitálneho systému, encefalitída a iné. Liečba spočíva vo vakcinácii, podaní antiséra proti vírusu vakcínie, eventuálnom podaní cidofoviru, inak je symptomatická. Smrtnosť u detí dosahuje 50%, u dospelých 20% [33].
Metódy ochrany sa vyvíjali už 10. storočí v oblasti Číny, Inde. Odtiaľ sa v 17. storočí postupy variolizácie preniesli arabských zemí a Osmanskej ríše. Na začiatku 18. storočia došlo pod tlakom prebiehajúcej epidémie k prvým pokusom o inokuláciu v Anglicku. Napriek ďalším úspechom variolizácia nenašla masový ohlas, aby sa stala bežným nástrojom prevencie (v 3% dochádzalo k smrteľným komplikáciám) [33].
Za objaviteľa bezpečnej imunizácie sa považuje Edward Jenner, ktorý prvý vykonal inokuláciu materiálom z lézií kravských kiahní (rok 1789). Inokuláciu ďalej skúmal a v roku 1798 svoje domnienky publikoval [222]. Očkovanie sa Európou postupne rozširovalo, v roku 1801 bolo zaočkovaných viac ako 100 tisíc ľudí (v Čechách v r.1802 okolo 12 tisíc). Sprevádzali ho kontroverzie, ľudia verili, že môže spôsobiť rast kravských častí tela, ako znázorňuje dobová karikatúra na obr. 24. V Nemecku sa s povinným očkovaním detí začalo v roku 1874. Preočkovanosť v armádach mala veľký vplyv na vojnové straty (francúzsko-nemecká vojna v rokoch 1870–1871). V rokoch 1852–1853 si epidémia v Čechách vyžiadala 43 tisíc obetí [33]. K zavedeniu povinného očkovania v ČSR došlo v roku 1919 [45].
V roku 1965 WHO prijala plán eradikácie pravých kiahní, čo sa oficiálne podarilo v roku 1979 [223–227]. V celom svete sú očkovaní jedine príslušníci armád niektorých krajín. Očkovacou látkou je vírus vakcínie [228,229]. Česká republika má v prípade ohrozenia dostatok očkovacích látok pre všetkých obyvateľov.


Obr. 24 Dobová karikatúra z roku 1801
http://en.wikipedia.org/wiki/File:The_cow_pock.jpg

Zhrnutie
Táto práca pomocou dostupných štatistických údajov z orgánov štátnej správy a výsledkov vedeckých štúdií dokladuje, že očkovacie programy umožňujú znížiť výskyt preventabilných infekčných chorôb a ich následkov.
Vakcinácia vedie k zníženiu výskytu záškrtu, tetanu, čierneho kašľa, poliomyelitídy, osýpok, príušnic, rubeoly, hepatitídy B, rotavírusových gastroenteritíd, ochorení spôsobených Haemophilus influenzae typu b, invazívneho meningokokového a invazívneho pneumokokového ochorenia. Prvé výsledky účinnosti vakcíny proti onkogénnym typom ľudského papillomavírusu sú veľmi sľubné, ale definitívne potvrdenie účinnosti v prevencii karcinómu krčka maternice je v perspektíve niekoľkých desaťročí.
Evidencia účinku niektorých vakcín nie je úplne dostačujúca. Štúdie, ktoré vyhodnocujú účinnosť očkovania proti pneumokokom v prevencii pneumónie, prinášajú rozporuplné výsledky. Posudzovanie účinnosti chrípkovej vakcíny naráža na problém výskytu iných, chrípke podobných, chorôb a miere zhody vakcinačných kmeňov s vírusmi, ktoré kolujú v populácii. Veľké nádeje sa vkladajú do vakcíny proti meningokokom sérotypu B, ktorá bola Európskou liekovou agentúrou schválená začiatkom roku 2013.
Očkovanie proti tuberkulóze nechráni spoľahlivo proti pľúcnej forme. Chráni hlavne pred najťažšími formami ochorenia, čiže miliárnej tuberkulóze a tuberkulóznej meningitíde. V súčasnej dobe sa proti tuberkulóze očkujú len vybrané rizikové skupiny. Benefity vyradenia očkovania proti tuberkulóze na našom území momentálne prevyšujú výhody plošného očkovania všetkých novorodencov. Bližšie informácie sú v danej kapitole.
V závere práce sa v stručnosti uvádzajú informácie o pravých kiahniach, ktorých eradikácia sa považuje za jeden z najväčších úspechov vakcinácie.
Výskyt epidémií, ktoré vznikli kvôli zníženej dôvere vo vakcinačné programy, upozorňuje na dôležitosť trpezlivej komunikácie odborníkov smerom k laickej verejnosti.


___________________________

Zoznam použitej literatúry