Pred niekoľkými dňami id kamYL uverejnil svoju seminárnu prácu s názvom “Účinnosť očkovania”. Moja práca sa odvoláva na niektoré tvrdenia z “článku” (ako naň referujem vo svojej práci).

Zameral som sa na niektoré faktické údaje použité v článku, ku ktorým ponúkam ďalšie dáta a súvisiace informácie. Týkajú sa zaujímavých vecí, ako napríklad zmien prípadovej definície, spôsobu zberu dát a možného vplyvu zavedenia presnejšieho laboratórneho potvrdzovania prípadov. Záverečná časť o chrípke ponúka najnovšie zistenia o efektivite a dopadoch vakcinácie.

Záškrt v štátoch bývalého Sovietskeho Zväzu

Tesne po rozpade sovietskeho bloku nastala veľká epidémia s viac ako 140 tisíc prípadmi a 4 000 úmrtiami (od roku 1990) s vyššou incidenciou a rizikom komplikácií u nezaočkovaných.

Ak vychádzame z poznatku, že záškrt sa vyskytuje hlavne u osôb z nižších socioekonomických sfér a počas vojnových konfliktov, tak situácia v Rusku na začiaktu 90-tych rokov šíreniu epidémie dostatočne nahrávala. Nízka preočkovanosť (60-70 percent) existovala už najmenej desať-päťnásť rokov pred prevratom^[1]

Ku koncu osemdesiatych rokov sa zo strednej Ázie sa vrátilo niekoľko stotisíc ľudí - hlavne slovanského pôvodu, z Afganistanu asi stotisíc vojakov, v rušnom období okolo rozpadu režimu sa objavilo množstvo utečencov z Gruzínska, Abcházska, atď., a taktiež po rozpade režimu rapídne stúpol počet bezdomovcov a drogovo závislých. Niekoľko ďalších faktov na dokreslenie sitácie - oproti 80-tym rokom:

1. Očakávaná dĺžka života klesla z 65 na 58 rokov, u žien z 75 na 72^[2]
2. Počet samovrážd stúpol z 25 na 40/100 000
3. Počet vrážd z 13 na 32/100 000
4. Úmrtnosť na psychiatrické poruchy stúpla päťnásobne
5. Úmrtnosť na psychózy spôsobené alkoholom takmer štvornásobne
6. Incidencia syfilisu sa zvýšila 30-násobne

.

Dôležitú úlohu pri zvýšenom výskyte záškrtu zrejme nepochybne nedostatočná výživa. Napríklad úmrtnosť na choroby tráviaceho traktu stúpla o 50 percent a možno očakávať, že rôzne vitamínové a minerálne deficiencie boli bežné. Schopnosť C. diptheriae produkovať škodlivý toxín je limitovaná dostupnosťou extracelulárneho železa^[3]; nositeľstvo samotnej baktérie nevyvoláva toxický záškrt.

Ďalším rizikovým faktorom je alkoholizmus. V petrohradskej Botkinovej nemocnici zo 42 obetí záškrtu bolo 29 (69%) chronických alkoholikov^[4]; alkoholici mali oveľa vyššiu pravdepodobnosť úmrtia ako nealkoholici.

V štúdiách sa za očkovaného považuje ten, kto absolvoval všetky základné očkovania v detstve a zároveň za posledných šesť rokov (údaj sa môže meniť od štúdie) obdržal booster. Ak aplikujeme tieto kritéria na Fínsko, kde v čase ruskej epidémie nebolo zavedené preočkovávanie dospelých, tak drvivá väčšina populácie spadá do kategórie nezaočkovaných. Napriek neustálemu a čulému styku s Ruskom vo Fínsku k epidémii nedošlo. Rovnako v ďalších krajinách západnej Európy, kam mohla byť choroba zavlečená sa epidémia nevyskytla, aj keď obrovská časť populácie bola nezaočkovaná. Na Slovensku sa s preočkovavaním dospelých začalo len nedávno (2012, preočkovanie každých 15 rokov), teda u nás je stále obrovská časť populácie bez ochrany. Samotná nízka preočkovanosť nevytvára dostatočné podmienky pre vypuknutie epidémie.

Čierny kašeľ

Veľkým problémom pre vyhodnocovanie dát súvisiacich s čiernym kašľom je obrovský počet nehlásených infekcií - a to od infekcií bez akýchkoľvek prejavov až po dlhšie trvajúci kašeľ. Podľa odhadov zo Švédska je pomer hlásených/nehlásených infekcií 1 ku 1000.^[5] V USA sa predpokladá popri hlásených prípadoch 2 až 3 milióny “tichých” infekcií každoročne. Vďaka tomu sú údaje o incidencii veľmi nespoľahlivé a samé o sebe, a bez posúdenia iných faktorov nedostatočné pre vyvodzovanie záverov.

Návrh na úpravu formulácie v článku:

Infekcia je často (až 20%) zachytená u adolescentov a dospelých s pretrahovaným kašľom .

Takéto znenie sa dá vysvetliť aj tak, že 20 percent všetkých zachytených prípadov sú adolescenti a dospelí. V skutočnosti je to tak, že u 13 až 20% prípadov dlhšie trvajúce kašľa u adolescentov a dospelých je príčinou čierny kašeľ.^[6]

Nasleduje doplnenie k prípadom z jednotlivých krajín, ktoré boli spomenuté v článku. Ukážeme si, prečo môže vznikať dojem, že prerušenie očkovania zvyšuje incidenciu čierneho kašľa a že obnovenie programu problém rieši.

Čierny kašeľ vo Veľkej Británií (70-te roky 20. storočia)

“V dôsledku obáv verejnosti voči nežiadúcim účinkom očkovania došlo k zníženiu preočkovanosti zo 77% (rok 1974) na 30% (rok 1978). Došlo k epidémii s vrcholmi v rokoch 1979 a 1982 s desiatkami tisíc prípadov [67–69]”

Potom, čo v druhej polovici sedemdesiatych rokov narástol počet hlásených prípadov, nastala zaujímavá situácia. V 20-ročnom období od začiatku plošného očkovania do jeho prerušenia (tj. 1957-1976) postupne narastal pomer hospitalizovaných na čierny kašeľ voči celkovému počtu infekcií (až na 0,25). Po roku 1976 (prerušenie kampane) sa však tento pomer náhle prudko znížil^[7] (0,08).

Nie sú žiadne náznaky, že by sa závažnosť choroby menila a vyžadovala preto postupne zvyšovanú hospitalizáciu počas spomínaneho 20-ročného obdobia, alebo náhle menšiu mieru hospitalizácie po roku 1976. Rovnako sa nemenili formálne podmienky pre hospitalizáciu.

Podľa Fine, Clarkson^[8] 1984 je toto najjednoduchšie a najpravdepodobnejšie vysvetlenie: Zvýšený pomer indikuje, že efektívnosť notifikácie medzi 1957 a 1976 postupne klesala z 25 (odhad efektivity hlásenosti spred začiatku očkovacej kampane) na 5,5 percenta. Inými slovami, lekári jednoducho vďaka existujúcemu vakcinačnému programu dôkladne nepreverovali pacientov na prítomnosť pertussis. Zvýšená incidencia  od roku 1976 je teda hlavne dôsledkom náhle zvýšenej pozornosti zo strany lekárov a verejnosti. K nej nepochybne prispelo vyhlásenie ministerstva zdravotníctva (1976), ktoré nabádalo praktických lekárov, aby si lepšie všímali možné príznaky čierneho kašľa.

Čierny kašeľ v Japonsku

Podľa článku “klesla v roku 1976 preočkovanosť z 80% (1974) na 10%”. Tu je graf, z ktorého tieto čísla vychádzajú^[9]:

Zdroj obrazku: Noble: Acellular and Whole-Cell Pertussis Vaccines in Japan, JAMA, marec 1987

V skutočnosti klesla preočkovanosť z 56% na 9% (viď Vaccine Coverage - Third Dose). Je otázne, prečo si autori štúdie, na ktorú sa odvoláva článok vybrali údaje pre jednu základnú dávku. Normou je udeľovať status preočkovaného osobám, ktoré absolvovali všetky dávky.

Podobne ako vo Veľkej Británií, ministerstvo zdravotníctva vydalo podobné upozornenie pre praktických lekárov, aby sa mali pred čiernym kašľom na pozore..

Čierny kašeľ vo Švédsku

“Pretože vakcína bola v roku 1979 stiahnutá, len malé percento (12%) narodených v tomto roku bolo plne zaočkovaných. Následne sa od roku 1980 počet nových prípadov začal zvyšovať “

Vakcína bola stiahnutá, pretože jej účinnosť bola podľa výpočtov dlhodobo nulová^[10].

Pri nulovej účinnosti dáva nárast incidencie po prerušení programu zmysel len v prípade, že sa zlepšil záchyt z dôvodu zvýšeného verejného záumu.

Zaujímavosťou je, že pokiaľ v iných krajinách zaznamenávajú prudký nárast incidencie u adolescentov a dospelých, vo Švédsku sa to zatiaľ nedeje.

Návrat čierneho kašľa?

Vzhľadom na to, že pertusse je najnebezpečnejšia pre kojencov, odporúča sa zamedziť možnosti prenosu agens tzv. „cocoon“ stratégiou, ktorá spočíva v preočkovaní najbližších príbuzných kojenca.

Cocooning program prebiehal v nedávnej dobe v Austrálii, ale vakcína nebola efektívna a program bol ukončený^[11]. Jedna z vakcín odporúčaných na cocooning, Adacel, mala na letáku prehlásenie: “Nie je známe, že imunizácia adolescentov a dospelých znižuje risk prenosu na novorodencov.”^[12]

Polio v USA

“Pred zavedením inaktivovanej vakcíny v roku 1955 sa výskyt paralytickej formy pohyboval v rozmedzí 13–20 000 prípadov za rok. V roku 1965 bolo nahlásených 65 prípadov.”

Vplyv na znižovanie incidencie mali (aj tieto) dva faktory:

1. Zúženie prípadovej definície

 Pred zavedením vakcíny, do roku 1955 sa pracovalo s touto definíciou pre polio:

Znaky a symptómy neparalytickej poliomyelitídy; alebo čiastková, prípadne kompletná paralýza jednej alebo viacerých svalových skupín, detegovaná počas dvoch prehliadok v rozpätí 24 hodín.^[13]

Po roku 1955 došlo k úprave:

Reziduálna paralýza detegovaná od 10 do 20 dní  a zároveň 50 až 70 dní po začiatku choroby.

2. Vyžadovanie laboratórnych testov

Laboratórne testy boli vyžadované len u hlásených prípadov s históriou vakcinácie.^[14] Nezaočkované prípady boli akceptované automaticky, čo stavalo vakcínu do lepšieho svetla čo sa týka efektivity. Plošné laboratórne testy boli zavedené začiatkom šesťdesiatych rokov.

Testovanie postupne vyraďovalo prípady, u ktorých bola paralýza spôsobená inými príčinami (enterovírusy, coxsackie vírus, atď) a ktoré by boli pôvodne do štatistík zarátané.

Vyššie uvedené opatrenia museli priniesť zásadné zníženie počtu prípadov, aj keby nebol zavedený žiadny vakcinačný program.

Polio a problém s Acute Flaccid Paralysis

acute flaccid paralysis (AFP) - termín označujúci slabosť a paralýzu bez zjavnej vonkajšej príčiny; príčinou môže byť poliovírus alebo iné patogenické činitele

paralytické pólio - paralýza spôsobená poliovírusom; menšinová podskupina AFP

Do roku 1955 bola paralýza po ochorení evidovaná ako polio. Dôsledkom zmeny definície a presnejšieho testovania vzniklo množstvo nových diagnóz, ktoré sa “odštiepili” od polia. Hromadne dostali paralýzy zastrešujúci názov Acute Flaccid Paralysis (AFP). Paralytické polio sa stalo menšinovou podskupinou AFP.

Ak teda tvrdíme, že pred 1955 existovalo do 20 000 prípadov polia v USA (viď predchádzajúca sekcia), mali by sme dodať, že veľká časť z nich vlastne bola AFP, ktorej príčinou nebolo polio. A taktiež, že AFP sa stáva celosvetovým problémom.

Graf nižšie zobrazuje vzrast AFP v celosvetovom merítku v porovnaní s poliom.

Zdrojové dáta pre obrázok: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm

Osýpky

“USA: Pred zavedením vakcinácie prebiehali epidémie v 3-ročných cykloch, s incidenciou 500 000 prípadov za rok (u 500 ľudí s následkom smrti).”

Na potvrdzovanie sa v súčasnosti používajú laboratórne testy. Ukazuje sa, že veľká časť hlásených prípadov v skutočnosti nie sú osýpky. Vyrážky podobné osýpkam môžu vzniknúť z mnohých iných príčin^[15] (parvovírus, enterovírus, adenovírus, niektoré streptokoky). V roku 1994 bolo vo Veľkej Británii a Fínsku serologicky potvrdených len 1% hlásených prípadov; v Sydney v rokoch 1990 až 1995 bolo hlásených 58 prípadov a potvrdila sa polovica^[16].

Osýpky v Afrike

Až donedávna sa incidencia osýpok v Afrike vypočítavala na základe hlásenosti (prípadne kombinovanej s odhadmi). Po spustení veľkých kampaní po roku 2000 sa podľa údajov WHO podarilo znížiť incidenciu o viac než 90 percent.

Súbežne s kampaňami sa začalo používať a vyžadovať laboratórne potvrdenie, čo malo vplyv na výsledné čísla. V roku 2005 bolo hlásených z 29 krajín, kde bežal prioritný očkovací program spolu 14185 prípadov. Akceptovaných bolo 3257, takže 78 percent prípadov by bolo pôvodne evidovaných ako osýpky, teraz sa už do štatistík nepremietnu.^[17].

Chrípka

Pôvodcom chrípky sú 2 typy chrípkového vírusu (A, B). Každý rok spôsobí ochorenie u státisícov obyvateľov ČR (pribl. 2 000 úmrtí)

chrípkové ochorenia - influenza-like illnesses (ILI) - čísla, ktoré sú prezentované v médiách

chrípka - influenza - odhadom 10 až 20 percent z chrípkových ochorení, tj. podiel, proti ktorým môžu vakcíny poskytnúť ochranu

Článok správne poznamenáva, že nie je jednoduché jednoznačné odlíšenie chrípky od iných chrípkových ochorení. Preto je veľmi nepresné hovoriť, že chrípka spôsobuje státisíce ochorení a 2000 úmrtí.

Projekt SHIVERS^[18] aktuálne prebiehajúci v krajinách južnej hemisféry má za cieľ zmapovať, aký podiel chrípkových ochorení je influenza A alebo B. Číslo sa pohybuje okolo 20%, ostatné sú pravdepodobne iné infekcie. Celková záťaž chrípkovými ochoreniami sa  považuje za vysokú. V nedávnej celoeurópskej štúdií^[19] malo z 4746 prípadov zaradených do štúdie lekármi len 440 chrípku typu A (ktorá bola v danej sezóne jednoznačne dominantná).

... komplikácie hrozia hlavne u ľudí starších ako 60 rokov

Formulácia pre sezónu 2012/2013 obsahuje cirkulujúce kmene a je z tohto ohľadu jednou z najlepších vakcín, ak nie najlepšia za posledné roky. Napriek tomu môže chorobnosť vo vekovej skupine nad 65 rokov zvyšovať - vypočítana efektiva do februára 2013 v USA je mínus 20 percent (plus 9 percent po upravení)^[20].

...očkovacia látka chráni len po jednu sezónu...

... a zatiaľčo sa doposiaľ usudzovalo, že funguje celú sezónu, podľa najnovších poznatkov ochrana vyprcháva. V prvej polovici chrípkovej sezóny 2011/2012 bol priemer 42, v druhej polovici poklesla efektivita na 17 percent^[21] a je celkovo nižšia a rýchlejšie klesajúca u starších osôb^[22]. Začína sa uvažovať o boostroch pre druhú polovicu sezóny.

Jedna z najnovších štúdií^[23] prezentuje ďalšie zistenia. Poprvé, vakcínacia nezabránila prenosu v rámci domácnosti - čím otvára otázku, do akej miery je účinné očkovanie zdravotníckeho personálu. Druhým zistením je nižšia účinnosť u tých, ktorí boli zaočkovaný v prebiehajúcej aj predchádzajúcej sezóne oproti tým, ktorí sa dali zaočkovať len v súčasnej sezóne a nie v predchádzajúcej.